โครงการช่วยเหลือผู้ป่วยนานาชาติ หรือ International Patient Assistance Program (GIPAP/YIPAP)
สมัครเข้าร่วมโครงการ
โครงการ ช่วยเหลือผู้ป่วยนานาชาติ เป็นโครงการที่ให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วย โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง (Chronic Myeloid Leukemia) ซึ่งถูกวินิจฉัยโรค โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ มีผล Philadelphia Chromosome เป็นบวก และผู้ป่วยมะเร็ง GIST(Gastrointestinal Stromal Tumor) ถูกวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ มีผล CD117 เป็นบวก
ขั้นตอนในการสมัครเข้าร่วมโครงการ
ขั้นที่ 1: แพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แพทย์ที่ได้รับการคัดเลือกจากแต่ละสถาบันในเบื้องต้นจะได้รับรหัสผ่าน เพื่อสมัครขอรับการช่วยเหลือแทนผู้ป่วย
ขั้นที่ 2: แพทย์ผู้นั้นจะกรอกรายละเอียดของผู้ป่วยรวมทั้งการประเมินเศรษฐานะของผู้ ป่วยและยืนยันเป็นที่แน่ชัดว่าผู้ป่วยไม่มีที่พึ่งพิงในการรักษาใดๆ จากนั้นส่งแบบฟอร์มที่กรอกเรียบร้อยไปยังมูลนิธิแมกซ์ทางเว็บไซด์ www.themaxfoundation.org
ขั้นที่ 3: มูลนิธิแมกซ์จะพิจารณาข้อมูลที่แพทย์ส่งไป และพิจารณาคุณสมบัติผู้ป่วยว่าตรงตามที่กำหนดหรือไม่ แล้วแจ้งผลมาให้แพทย์และผู้ป่วยทราบภายใน 5 วันทำการ รวมทั้งแจ้งให้บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) ทราบเพื่อดำเนินการจัดส่งยาให้เพียงพอต่อการรักษาได้ 90 วัน ในกรณีที่ใบสมัครได้รับการอนุมัติ
ทั้งนี้บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จะมอบหมายให้ บริษัท ซิลลิค ฟาร์มา ซึ่งเป็นผู้แทนจำหน่ายยาให้ทาง บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จำกัด จัดส่งยาให้แพทย์โดยตรง หรือฝ่ายเภสัชกรรมของโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยนั้นเข้ารับการรักษา (อย่างไรก็ตามควรให้ผู้ป่วยได้รับยาเพื่อการรักษาครั้งละ 30 วัน เพื่อติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด)
ขั้นที่ 4: อย่างน้อย 30 วันก่อนที่ยาจะหมดลง หรือ 60 วันหลังจากได้รับการอนุมัติยาครั้งสุดท้าย แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องส่งข้อมูลไปยังมูลนิธิแมกซ์อีกครั้งหนึ่งเพื่อขอ อนุมัติยาเพิ่มเติม เพื่อผู้ป่วยจะสามารถได้รับยาอย่างต่อเนื่องทุกครั้ง บริษัทโนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จะดำเนินการให้มีการส่งยาในปริมาณที่เพียงพอต่อการรักษาได้ 90 วันตราบใดที่ผู้ป่วยรายนั้นยังมีคุณสมบัติตรงตามที่กำหนดไว้
คุณสมบัติของผู้ป่วยที่จะขอรับการช่วยเหลือจากโครงการ GIPAP นั้น
* ผู้ป่วยมีสัญชาติไทยและมีภูมิลำเนาในประเทศไทย
* ได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้อง
* โครงการประกันสุขภาพยังไม่ครอบคลุม
* ไม่สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้
* ไม่ได้สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้เองและไม่ได้รับเงินสนับสนุนจากที่ใดทั้งสิ้น
หากท่านมีคุณสมบัติดังกล่าวครบถ้วน ให้ท่านปฏิบัติดังนี้
1. กรุณาแจ้งความประสงค์สมัครเข้าโครงการของท่าน กับแพทย์ผู้รักษาท่าน
(ตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาล/ Qualified GIPAP Center)
เพื่อให้แพทย์ผู้รักษาของท่านส่งเรื่องของท่านมาที่มูลนิธิแมกซ์(ประเทศไทย)
2. กรุณาให้รายละเอียดเกี่ยวกับตัวท่าน รายได้ ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ ที่ติดต่อได้ กับแพทย์ให้ถูกต้อง และครบถ้วน
3. ภายหลังจากที่แพทย์ส่งใบสมัครของท่านมาที่มูลนิธิแมกซ์แล้ว เจ้าหน้าที่ของแมกซ์ จะติดต่อกลับหาท่าน ตามชื่อ ที่อยู่ และเบอร์โทรศัพท์ ที่ท่านให้ไว้ เพื่อนัดสัมภาษณ์ และขอเอกสารประกอบการพิจารณา (เอกสารที่ต้องการดูด้านล่าง)
4. หากท่านมีคุณสมบัติครบถ้วนตามงื่อนไขของผู้ป่วยโครงการ GIPAP มูลนิธิแมกซ์ (ประเทศไทย) จะแจ้งให้แพทย์ผู้รักษาของท่านทราบและแพทย์ของท่านจะดำเนินการส่งใบสมัครใน นามของท่าน Online ไปที่ www.themaxfoundation.org เพื่อพิจารณาอนุมัติ
5. หลังจากนั้น มูลนิธิแมกซ์ จะแจ้งผลการอนุมัติไปยังแพทย์ผู้รักษาของท่าน พร้อมทั้งแจ้งผลไปยังบริษัท โนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จำกัด เพื่อดำเนินการจัดส่งยาของท่านไปยังแพทย์ผู้รักษา
6. แพทย์จะเป็นผู้แจ้งผลการพิจารณาอนุมัติให้ท่านทราบเอง
เอกสารที่ต้องการ
1. สำเนาทะเบียนบ้าน
2. รูปถ่าย 2 ใบ
3. สำเนาบัตรประชาชน กรุณาแจ้งเบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ของท่านมาด้วย
(ในกรณีผู้ป่วยเด็ก ให้ใช้สูติบัตร และ บัตรประชาชนของบิดา มารดา)
4. สำเนาบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า(บัตรทอง)
5. สำเนาใบเสร็จค่าน้ำ ค่าไฟ ค่าโทรศัพท์ ของบ้านที่ท่านพักอาศัยอยู่
6. หนังสือรับรองเงินเดือน (ในกรณีที่ท่านทำงานมีเงินเดือนประจำ)
7. สำเนาบัตรสุขภาพอื่นๆ (หากท่านมี)
8. เอกสารแสดงฐานะการเงินและหลักทรัพย์ของตนเองและรายได้ หลักทรัพย์สามี/ภรรยาและญาติพี่น้องภายในครอบครัวเดียวกัน
9. เอกสารอื่นๆ ที่มูลนิธิแมกซ์ขอ เพื่อประกอบการพิจารณา
10. สัมภาษณ์ (จำเป็นต้องมีการสัมภาษณ์)
สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่
บริษัท โนวาร์ตีส (ประเทศไทย) จำกัด :
เลขที่ 622 อาคารเอ็มโพเรี่ยมทาวเวอร์ ชั้น 14/1-5, 15/1-8
ถนนสุขุมวิท คลองตัน คลองเตย กรุงเทพฯ 10110
โทรศัพท์ 0-2685-0768 โทรสาร 0-2685-0766
Email : thailand.gipap@novartis.com
มูลนิธิแมกซ์ (ประเทศไทย) :
เลขที่ 261 ถ.บ้านหม้อ วังบูรพา เขตพระนคร กรุงเทพฯ 10200
โทรศัพท์ 0-2354-3828 โทรสาร 0-2354-3828
Email : info@themaxfoundation.org
site ของโครงการ: www.gipapthailand.org
.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น